Progetto per la sperimentazione di un modello integrato per la pianificazione e la gestione dell’assistenza a lungo termine per la persona con demenza

PROGETTO MIRA
Modello Integrato di Rete per l’Alzheimer
Azienda Sanitaria di Firenze (Direzione Sanitaria, Direzione Servizi Sociali, MMG, UO Neurologia, MOM Cure Primarie)

Azienda Ospedaliera di Careggi (Direzione Sanitaria, UVA)
Comune di Firenze (Direzione Sicurezza Sociale)
Comune di Sesto Fiorentino (Servizio Sociale)

Università di Firenze (Dipartimento di Psicologia e Dipartimento di Elettronica e Telecomunicazioni)
AIMA (Sede “Luigi Amaducci” di Firenze )

Ragioni del progetto
Il progetto prevede la sperimentazione di una forma innovativa di pianificazione e gestione integrata dell’assistenza, che possa migliorare la qualità dell’offerta rivolta ai pazienti affetti da demenza, intervenendo con strategie adeguate nelle diverse fasi di evoluzione del bisogno sociosanitario.
Nel corso della malattia si presentano infatti esigenze diverse che richiedono un intervento appropriato sia da parte dei caregivers che dei servizi territoriali.
L’elemento critico che spesso impedisce di intervenire in modo adeguato è l’incapacità della rete di dare risposte flessibili in relazione a situazioni non preordinate.
Il ritardo e l’inadeguatezza degli interventi alimentano la sfiducia dei familiari nella rete dei servizi, elemento determinante nel ricorso alla istituzionalizzazione del malato.
E’ necessario costruire un percorso assistenziale aderente alle caratteristiche del contesto e individuare strumenti decisionali da utilizzare per la pianificazione integrata a medio e lungo termine delle attività.
Le azioni ed i metodi del progetto si fondano sulle caratteristiche peculiari dei servizi alla persona, che prevedono un concorso di risorse e responsabilità tra i destinatari dei servizi e gli erogatori degli stessi.

Caratteri innovativi del progetto
1. Razionalizzazione dei processi nell’attività distrettuale
2. Attivazione dei flussi di informazione
3. Presa in carico tempestiva del paziente
4. Prevenzione dell’esaurimento delle risorse del familiare
5. Organizzazione di risposte pronte per fronteggiare situazioni di crisi (gravi disturbi del comportamento, traumi e riabilitazione, comorbilità)
6. Consolidamento delle funzioni di follow up del MMG e dell’Assistente Sociale
7. Integrazione dell’Assistenza Domiciliare rispetto all’impiego di Assistenti Domiciliari privati

Obiettivi
Identificare gli strumenti gestionali che consentano di:
1. Individuare, a parità di risultati quantitativi (numero di pazienti assistiti) e qualitativi (adeguatezza della prestazione erogata), le soluzioni più valide in termini di efficienza;
2. definire un piano temporale degli interventi “attesi” in relazione all’evoluzione del bisogno;
3. fornire un intervento tempestivo di informazione, orientamento e sostegno della famiglia.

Lo strumento decisionale individuato per le scelte strategiche è l’analisi costi – benefici, che consente di stabilire ordini di priorità tra obiettivi alternativi o tra più progetti per il medesimo obiettivo (fase di programmazione), analizzando tutti gli effetti attesi da ciascuna alternativa decisionale.
L’obiettivo presenta una valenza strategica, mirando alla qualità della vita del nucleo familiare, attraverso la piena integrazione delle risorse dei servizi con le risorse familiari e le risorse del contesto sociale.

Fasi del progetto
1. Studio e messa a punto degli strumenti decisionali predittivi da utilizzare per la definizione di progetti individuali di assistenza a lungo termine che siano in grado di pianificare le tipologie di offerta da garantire nel tempo in relazione all’evoluzione della domanda;
2. Implementazione di un software per la gestione in rete del processo assistenziale (MMG, UVA, Distretto);
3. Coinvolgimento, previa formazione laddove necessaria, di tutti gli attori del percorso: MMG, Servizio Sociale, Distretto (MOM cure primarie), UVA e Ambulatori Demenze Territoriali, AIMA, Reti di solidarietà;
4. Sperimentazione, da parte di due équipe territoriali rappresentative dell’area urbana e dei Comuni della cintura (Distretto – Quartiere 3 di Firenze e Distretto 7 di Sesto F.no), del percorso assistenziale tipo in grado di assicurare continuità a tutte le tipologie di offerta disponibili mediante l’utilizzo ottimale degli strumenti decisionali sopradescritti e il contatto tempestivo con le famiglie dei malati per la costruzione di modalità di protezione delle risorse personali e per la costruzione di relazioni con i servizi sociali.

La sperimentazione prevede:
• la realizzazione nel breve periodo degli interventi più idonei a soddisfare le esigenze prioritarie della popolazione affetta da demenza, anche se non in modo esaustivo, prevedendo nel medio e lungo periodo gli adeguati aggiustamenti necessari alla soddisfazione completa dei bisogni dell’utenza, sempre compatibilmente alle risorse disponibili;
• la definizione puntuale del sistema organizzativo complessivo preposto al perseguimento dei risultati attesi, una volta attuate le scelte di tipo strategico per la concreta attuazione delle stesse.

Risultati attesi
• Validazione del percorso assistenziale tipo da estendere successivamente a tutto il territorio dell’Azienda Sanitaria di Firenze.
• Definizione puntuale del sistema organizzativo complessivo preposto al perseguimento della soddisfazione, quanto più possibile completa, dei bisogni dell’utenza.
• Definizione di linee guida per interventi in ambito psicologico, quali il concorso alla valutazione del bisogno, forme di sostegno per i familiari e forme di supervisione per gli operatori.

Durata della sperimentazione e tempistica
La durata del progetto di sperimentazione è di 18 mesi, di cui i primi 6 dedicati alla costruzione degli strumenti e alla formazione. Al termine dei 18 mesi verrà effettuata la valutazione e prodotto un report descrittivo dell’attività svolta e dei risultati conseguiti.
Tempo previsto per la messa a punto degli strumenti: 6 mesi.
Tempo previsto per la sperimentazione del percorso assistenziale: 12 mesi

Strutture coinvolte
MOM Cure Primarie Distretto
3
SIAST 3 Comune di Firenze
MOM Cure Primarie Distretto 7
Servizio Sociale Comune di Sesto F.no
U.O. Neurologia ASL 10 di Firenze
Unità Valutazione Alzheimer AO Careggi

Responsabili del progetto
Paola Cipriani, Servizi Sociali – Comune di Sesto F.no
Saverio Fontanelli, Direzione Servizi Sociali ASL 10
Manlio Matera, AIMA – Sede “Luigi Amaducci” di Firenze
Maria Teresa Mechi, Direzione Sanitaria ASL 10
Saulo Sirigatti, Dipartimento di Psicologia, Università di Firenze
Lucetta Tre Re, Direzione 18 Comune di Firenze
Gaetano Zaccara, U.O. Neurologia – ASL 10

Gruppo di progetto
Angelo Bruno Cariddi, MMG Distretto 3 ASL 10
Paola Cipriani, Servizi Sociali – Comune di Sesto F.no
Elisabetta Cocchi, MOM Cure Primarie Distretto 7 ASL 10
Maria Cozzi, Sicurezza Sociale Comune di Firenze
Patrizia Castellucci, Responsabile SIAST 3 – Comune di Firenze
Aldo Gazzini, MOM Cure Primarie Distretto 3 ASL 10
Sandra Gostinicchi, Responsabile Distretto 3 ASL 10
Maurizio Grifoni, Responsabile Distretto 7 ASL 10
Manlio Matera, AIMA – Sede “Luigi Amaducci” di Firenze
Maria Teresa Mechi, Direzione Sanitaria ASL 10
Fabrizio Muscas, MMG Distretto 7 ASL 10
Maristella Piccininni, Specialista in Neurologia
Chiara Salimbeni, Responsabile SAD SIAST 3 – Comune di Firenze
Saulo Sirigatti, Dipartimento di Psicologia, Università di Firenze
Raffaele Uccello, Sicurezza Sociale Comune di Firenze
Gaetano Zaccara, U.O. Neurologia ASL 10
Anna Zilianti, UFM Assistenza Sociale Zona Firenze ASL 10